Home
Articole ale specialiștilor
Marea artă a unui medic constă în a convinge pacienţii să ia tratament în abs...

Marea artă a unui medic constă în a convinge pacienţii să ia tratament în absenţa simptomelor!

22 ianuarie, 2016 • Prof.Dr. Simona Rednic, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă (S.C.J.U) Cluj
Prof.Dr. Simona Rednic

Interviu de Alexandra Mănăilă

Prof.dr. Simona Rednic le este cunoscută în special clujenilor, din poziția sa de medic primar de medicină internă și reumatologie la Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă (S.C.J.U) Cluj. Pe lângă munca de zi cu zi ca medic și șef de secție a clinicii de Reumatologie a spitalului, dr. Rednic activează și ca profesor la Universitatea de Medicină și Farmacie (UMF) Iuliu Hațieganu din Cluj; fiind șefa disciplinei Reumatologie. Doctorița este preocupată atât de educația tinerilor mediciniști, cât și de educația pacienților cu boli reumatismale pe care-i tratează, motiv pentru care am invitat-o la o discuție pe tema aderenței românilor cu boli inflamatorii reumatismale la tratament.

Alexandra Mănăilă (A.M.): Stimată d-na profesor, aderența pacienților cu boli inflamatorii reumatismale este o problemă în rândul românilor? Suntem mai conștiincioși decât alți europeni?

Simona Rednic (S.R.): Problema aderenţei este una complexă. Complexitatea ei vine de la însăşi definiţia aderenţei, dar şi de la modul de măsurare a ei. Aderenţa înseamnă conform WHO (World Health Organization) măsura în care comportamentul unei persoane în ceea ce priveşte recomandările medicale (medicaţia, dieta, stilul de viaţă, etc) corespunde recomandărilor acceptate şi oferite de către medic, ca şi furnizor de sevicii medicale. Ea presupune o relaţie bilaterală, bazată pe respect, colaborare şi înţelegere. Ea se deosebeşte oarecum de complianţă, care înseamnă măsura în care comportamentul unei persoane în materie de recomandări medicale coincide cu recomandările medicului, fiind o noţiune mai unilaterală şi care înseamnă ca pacientul “să urmeze recomandările sau chiar ordinele doctorului”, însemnând deci o relaţie inegală, de superioritate, comandă şi control  din partea medicului. Persistenţa pe tratament, altă noţiune larg utilizată când vine vorba de aderenţă, se referă la cât timp un pacient urmează tratamentul, măsurând doar actul continuării tratamentului pe o anumită durată, fără date despre calitatea respectării lui (orar, doză, frecvenţă, eficienţă, etc). O altă problemă este cum măsurăm aderenţa, neexistând o metodă standard obiectivă de măsurare a acesteia. Se utilizează autoraportarea (jurnale, chestionare, etc), estimarea subiectivă a medicului curant, elemente subiective şi greu de verificat calitativ sau biomarkeri, observare directă a administrării (tratament strict supravegheat), numărarea tabletelor, mijloace mai obiective, dar greu sau imposibil de utilizat în practica clinică curentă.

Nu vă pot răspunde la întrebarea dacă pacienţii noştri sunt mai mult sau mai puţin aderenţi decât alţii, pentru că nu avem astfel de date comparative, se ştie sigur că nonaderenţa este un element central într-o boală cronică şi de durată, cum sunt aproape toate bolile reumatologice. Și se mai ştie că 30% din pacienţi devin nonaderenţi după nici 10 zile de tratament.

A.M.: Care sunt principalele motive pe care le invocă bolnavii cu privire la neaderența la tratament?

S.R.: Sunt multe motive şi factori care influenţează aderenţa. Unele ţin de elemente socio-economice (vârstă, familie, susţinere emoţională sau financiară, educaţie, profesie, lifestyle, “credinţe culturale”, etc) sau care ţin de sistemul de sănătate (rambursare, preţ, disponibilitate, dificultăţi de procurare). În acest sens, în România, unde multe din medicamente se găsesc greu sau au mari probleme de aprovizionare, nonaderenţa are şanse să crească exponenţial. Mai sunt factori legaţi de boală (percepţii asupra “severităţii”, grad de handicap, componente psihice, etc), de tratament (clasă medicamente, doze, scheme şi ritm de administrare, eficienţă vizibilă, toleranţă, prospect, etc) . Aderenţa este deci o problemă complexă, care depinde de mulţi factori nu doar cei legaţi de pacient.

A.M.: În ce măsură credeți ca programul Aderrio poate îmbunătăți aderența pacienților cu boli reumatismale la tratament?

S.R.: Orice fel de program care poate să le uşureze pacienţilor accesul la medicaţie şi mai ales administrarea acesteia ar putea fi util. De la faptul că aminteşte pacientului că trebuie să-şi administreze medicamentul, la identificarea problemelor de aprovizionare, la transportul medicamentului pentru pacienţi greu sau nedeplasabili sau explicarea unor reacţii secundare, toate sunt elemente care au efect favorabil asupra aderenţei.

A.M.: Cum reușește medicul reumatolog să convingă un pacient să mențină tratamentul și după ce simptomele acestuia se ameliorează?

S.R.: Dacă atunci când au simptome (ex. durere) şi iau câte o doctorie care le influenţează starea, pacienţii nu sunt greu de convins să ia un medicament, atunci când sunt asimptomatici devine foarte greu. Noi, ca doctori, ştim că poliartrita poate progresa şi dacă durerea e mai mică, dar markerii de inflamaţie sunt crescuţi sau ecografia arată sinovită. Noi, doctorii mai ştim că în aceste boli, recăderea la întreruperea terapiei este aproape regulă şi este doar o problemă de timp, cât trece de la întrerupere până la recădere. Mai ştim că medicamentele întrerupte, nu mai au aceeaşi eficienţă la reluare. A convinge pacienţii să ia tratament în absenţa simptomelor face parte din marea artă a unui medic.

A.M.: Ce ar trebui să facă pe viitor Aderrio pentru a deveni un partener de încredere pe termen lung pentru medici și pacienții cu boli inflamatorii reumatismale?

S.R.: Orice program care doreşte să devină un partener de nădejde, trebuie să umple golurile în relaţia medic-pacient. Golurile sunt cauzate în principal de lipsa de cunoştinţe sau lipsa de timp. Să facă lucruri pe care nici medicul nu le poate face (explicaţii detaliate despre efecte, toxicitate, mod de administrare, disponibilitate, procurare, schemă terapeutică) şi nici pacientul nu le poate face din lipsă de cunoştinţe sau informaţii. Un program care umple aceste goluri este un program eficient.

A.M.: Ce-i sfătuiți pe toți bolnavii cu afecțiuni reumatismale care urmează în prezent o terapie biologică? 

S.R.: Să se informeze din surse profesioniste asupra bolii si asupra medicaţiei pe care o primeşte. Să afle de la medici sau personal medical calificat ce înseamnă răspuns terapeutic, care sunt efectele secundare depăşibile şi care sunt cele periculoase, să ştie ce înseamnă întreruperea sau ratarea unei doze, să ştie de unde procură medicamentele, cât costă ele, ce efort face sistemul de sănătate pentru ei. Să discute cu medicul curant şi să-şi împărtăşească preocupările şi îngrijorările. Marea majoritate a pacienţilor îşi fac probleme considerând că “medicamentele le schimbă viaţa” sau că ele “sunt un mister “ sau cred că vor deveni “dependenţi” de ele şi îşi fac probleme legate de efectele pe termen lung ale medicamentelor.

A.M.: Sunt vești bune pentru pacienții cu spondilită anchilozantă și poliartrita reumatoidă, în ceea ce privește stoparea evoluției acestor boli?

S.R.: Veştile nu sunt bune, sunt excepţionale. Există o multitudine de medicamente, remisive sintetice sau biologice care realmente stopează evoluţia bolii. Ele trebuie administrate însă precoce, seriat şi adaptat tipului de boală şi pacientului, în monoterapie sau combinaţii, pe termen lung. Schemele se vor adapta pe parcursul evoluţiei în funcţie de ţinte precise urmărite. Acest principiu se numeşte “treat-to-target”. Există de asemenea recomandări ale EULAR (European League Against Rheumatism) și ACR (American College Rheumatology) care se înnoiesc periodic asupra felului în care trebuie introduse, continuate şi/sau stopate medicamentele.

A.M.: Cum vedeți tratarea în viitorul apropiat a celor două afecțiuni, având în vedere evoluția medicinei și cercetările medicale?  

S.R.: Poliartrita reumatoidă şi spondilita anchilozantă sunt “vârful de lance” (cutting edge) pentru cercetarea în domeniul bolilor reumatismal- inflamatorii, dar şi pentru bolile imune şi autoimune în general. Fiind boli intens inflamatorii şi cu mecanisme patogenetice din ce în ce mai bine cunoscute, multe terapii inovative au început aici şi s-au extins apoi în alte domenii. Terapia cortizonică, imunodepresia medicamentoasă în boli non-oncologice, terapia biologică au fost recomandate iniţial la pacienţii cu PAR, indicaţiile extinzându-se ulterior şi în alte domenii. Primul pacient din lume tratat cu prednison a fost un pacient cu poliartrită reumatoidă, pictorul Raoul Dufy, iar astăzi cortizonul se foloseşte pe scară largă în foarte multe condiţii. Primul biologic în boli non-ocologice a fost administrat unui alt pacient cu poliartrită. Sunt cel puţin 15 molecule în grade variate de cercetare avansată pentru aceste boli, fie îndreptate împotriva unor citokine, fie împotriva unor factori de creştere sau diferenţiere sau împotriva unor molecule de semnalizare intracelulară sau factori de trascripţie şi cel puţin câteva vor fi disponibile în următorii ani. Paleta terapeutică se va diversifica şi mai mult şi strategii bazate pe evidenţe şi dovezi vor fi disponibile. Cu condiţia să ţinem “ochii larg deschişi”.